| 所定の用紙に必要事項を記入、押印の上、共済会事務局へ提出してください。退職月の末日までに当共済会到着分は、退職月の翌々月下旬にご指定の預金口座にお振込いたします。 
                              
                                | (注) | 解約一時金は、やむをえず、共済契約を解除した場合に、退職金から所定の金額を控除した金額をお支払いします。 |  
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                                | ■一般社団法人 全日本病院退職金共済会
 TEL 03(5283)6401
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